La therapetique orthopédique
•
LE PLAN
•
I. Introduction 3
•
II. Rappels de croissance 3
•
II.1 Les sites de croissance 3
•
II.2 Facteurs influençant la croissance 4
•
II.3 Rythmes de croissance : courbe de
BJORK lll definition therapetique orthopédique
•
Activateurs rigides
•
Activateurs souples :
Elasto-Osamu
•
Forces extraorales
•
Appareils amovibles
de rééducation
•
Conclusion
•
INTRODUCTION
•
Les appareils amovibles
ont représenté pendant longtemps le moteur des thérapeutiques d'orthopédie
dentofaciale. La mise au point des appareillages fixes de type multibague et
l'évolution des techniques de collage auraient pu rendre les appareils
amovibles obsolètes. Au contraire, nous assistons à l'heure actuelle à une
intégration de plus en plus affinée des deux types d'appareils dans les
différentes phases de traitement avec, dans certains cas, l'utilisation de
systèmes mixtes fixes et amovibles.
•
Le traitement
orthopédique a pour but la correction du décalage squelettique par action sur
la croissance grâce à la stimulation de croissance, ou au freinage de
croissance, réalisé par l'intermédiaire de l'appareil orthopédique amovible. Il
est, à l'évidence, impossible d'avoir une action contrôlée des déplacements
dentaires avec les appareillages amovibles.
•
Rappels de croissance
•
hérédité et l'environnement
fonctionnel sont responsables de la croissance maxillo-faciale ;
•
la quantité de croissance
est déterminée génétiquement ;
•
la direction de croissance
peut-être influencée par des thérapeutiques adaptées.
•
Les sites de
croissance
•
Le maxillaire
•
la capsule nasale
pousse le maxillaire en bas et en avant ;
•
La mandibule
•
croissance par des
phénomènes condyliens, par apposition-résorption ;
•
en longueur :
apposition-résorption au niveau ramus et menton ;
•
en hauteur : croissance
condylienne, apposition aux bords inférieurs ;
•
en largeur : par la
divergence des hémi-mandibules.
–
Facteurs influençant
la croissance
•
la croissance de la base
du crâne influence la position mandibulaire ;
•
la capsule nasale et le
septum nasal pousse le maxillaire en avant ;
•
action morphogénétique
des tissus mous (matrice fonctionnelle) :
•
les tissus mous sont
sous dépendance du système nerveux :
–
ils influencent les
bases osseuses :
•
la mandibule : poussée
directe antéro-postérieure de la langue. L'augmentation de l'activité du
ptérygoïdien externe entraîne augmentation de la croissance condylienne ;
•
le maxillaire : la
langue modèle la voûte palatine.
–
influence au niveau du
système alvéolo-dentaire :
•
les procès alvéolaires
et les dents sont situées dans un couloir notre dont ils subissent l'action
morphogénétique au repos et lors des fonctions.
–
Rythmes de croissance
: courbe de BJORK
•
Principe d'action des
thérapeutiques fonctionnelles
–
Principe de base
•
modifier les CNM
anormaux et continuer à normaliser des fonctions pour modifier la forme ;
•
restaurer un
environnement fonctionnel physiologique : occlusion labiale, augmentation
de volume de la boîte la langue par avancée mandibulaire. Respiration nasale ;
•
supprimer les
interpositions pathologiques (lèvres, langue, joues, doigts).
•
DEFINITION DE LA
THERAPETIQUE ORTHOPEDIQUE :
•
C’est l’ensemble des
moyens qui sont mis a notre disposition a fin de traite les anomalies des bases
osseuses c a d les anomalies orthopédique toute foie cette therapetique est
quelque fois limite par quelque facteurs on compte parmi les plus important l’age
•
Activateurs
rigides
•
L'appareil de
référence est le Monobloc de Robin qui correspond à un bloc de résine
autopolymérisable épousant la partie interne du maxillaire et de la mandibule
et construit en propulsion.
•
Activateur de
classe II d'Andresen :(cas no 1 et 2)L'activateur d'Andresen
représente la variante la plus simple du Monobloc de Robin et son action
a été bien codifiée par Salvadori
•
Il faut savoir qu'il
doit bien exister une centaine de variantes évoluant selon l'idée de rendre
l'appareil moins rigide, et de mettre en place des écrans correcteurs des
dysfonctions et stimulateurs de croissance périostée (Bimler [Balters
[Frankel
•
Description:
•
L'activateur correspond à
un monobloc de résine (construit à partir d'une position de propulsion
mandibulaire), auquel on a ajouté un bandeau vestibulaire et un vérin
d'expansion transversale (fig 1).
•
L'appareil doit être lâche
dans la cavité buccale. Sa facilité de construction, sa robustesse et sa
fiabilité, de part sa simplicité, sont les qualités qui ont permis de
populariser cet appareil.
•
Fig 1
•
Mode d’action
•
L'appareil d'Andresen
est utilisé généralement en hyperpropulsion. Ses effets sont à la fois
orthopédiques et orthodontiques.
•
La position en
propulsion provoque une contraction des muscles ptérygoïdiens latéraux, ce qui
stimule l'activité des centres de croissance mandibulaires (Petrovic Mac
Namara [Cette
position en propulsion entraîne également une mise en tension des muscles
rétropulseurs qui exercent une force inverse de recul mandibulaire. Par
l'intermédiaire de l'activateur, le maxillaire subit cet effet de recul et il
est freiné dans sa croissance sagittale (fig 2).
•
Il en résulte donc
une action orthopédique conjuguée :
•
stimulation de la
croissance mandibulaire ;
•
freinage de la
croissance maxillaire sagittale.
•
Il existe aussi une
action orthodontique (effet de tiroir) :
•
l'arcade maxillaire,
dans son ensemble a tendance à se verser distalement avec linguoversion des
incisives ;
•
l'arcade
mandibulaire, dans son ensemble, a tendance à se verser mésialement avec
vestibuloversion des incisives.
•
Fig 2
•
Mode d'utilisation
Contrôle dans le sens sagittal :
•
L'effet de tiroir au
niveau des arcades dentaires peut être indiqué dans les cas de grand décalage
dentaire avec léger décalage squelettique.
•
L'effet de tiroir
peut aussi, en raison de la compensation dentoalvéolaire qu'il entraîne,
entraver la correction réelle du décalage osseux dans les cas de grand décalage
squelettique.
•
Le contrôle de la
linguoversion incisive supérieure peut se faire par le biais d'un ressort
rétro-insicif de type Schwartz, ou par le recouvrement total de la face
vestibulaire des incisives par de la résine.
•
Le contrôle de la
vestibuloversion incisive inférieure, conséquence du glissement mésial de toute
l'arcade, est plus difficile à éviter. Un simple retour de la résine sur la
face vestibulaire de ces dents ne suffit pas, mais il est possible de modérer
ce glissement de l'arcade mandibulaire de deux façons :
•
la première consiste
à construire l'appareil avec une propulsion modérée (pour diminuer la
sollicitation des rétropulseurs), mais d'augmenter la hauteur de
l'interposition de résine entre les arcades pour compenser et assurer une
sollicitation suffisante des ptérygoïdiens latéraux ;
•
la seconde manière
consiste à minorer ou annuler les appuis sur l'arcade dentaire mandibulaire
comme le suggèrent Pfeiffer et Grobety grâce à l'utilisation d'ailettes
de résine latérales les plus profondes possible pour que la propulsion soit
assurée par le réflexe d'évitement dont parle Bass Cependant, cela rend la
tolérance à l'appareil plus délicate.
•
Contrôle dans le
sens verticalLe :
•
contrôle du plan
d'occlusion est un facteur essentiel de réussite et de stabilité.
•
La force de rétropulsion
exercée par l'activateur sur le maxillaire provoque une bascule horaire du plan
palatin et du plan d'occlusion.
•
Cette bascule horaire
est favorable dans les cas pseudohyperdivergents, notamment quand il existe une
béance incisive. La bascule horaire favorise la rotation antérieure de la
mandibule et la correction du décalage sagittal (fig 4).
•
Dans ce type de cas, il
faut utiliser une forte interposition de résine au niveau des molaires pour
empêcher l'égression naturelle et, en revanche, décharger l'appareil au niveau
des bords libres incisifs pour faciliter leur égression (fig 5).
•
Fig 4 et 5
•
Au contraire, dans les cas
mésodivergents et hypodivergents, il est impératif d'empêcher cette bascule
afin d'éviter un excès de recouvrement antérieur (fig 6).
•
Cet excès de recouvrement
peut être compensé par la décharge de l'interposition de résine au niveau
molaire pour faciliter leur égression mais cela se traduit par une rotation
postérieure de la mandibule qui contrarie la correction du décalage sagittal (fig
7).
•
Le moyen de contrôle du
plan palatin, comme le préconise Chabre est d'intégrer une force
extraorale (FEO) à traction haute et antérieure. Cette FEO contrôle le plan
palatin, bloque l'égression naturelle des incisives maxillaires, à condition
que l'on recouvre de résine leur bord libre. On peut alors meuler la résine
postérieure pour laisser égresser les molaires.
•
Fig 6 et 7
•
Contrôle dans le
sens transversal : Il faut
éviter une bascule transversale du plan d'occlusion nuisible pour
l'équilibre condylien.
•
Il est donc
indispensable en cas de décharge pour libérer l'égression molaire d'effectuer
des meulages symétriques au niveau des secteurs latéraux
•
Une expansion
transversale du maxillaire est presque toujours nécessaire, de part
l'adaptation de compensation des arcades dentaires dans le sens transversal.
•
Soit l'expansion
transversale sera faite préalablement par le biais d'un Quad'helix (par
exemple), soit l'activateur sera muni d'un vérin médian.
•
Afin d'assurer une
expansion transversale au maxillaire uniquement, il faut soit construire des
ailettes verticales suffisamment épaisses pour être meulées progressivement,
soit construire ces ailettes à distance des procès alvéolaires dès le départ.
•
Force extraorale
sur activateur (cas no 3):
•
Cette combinaison est
fréquemment utilisée (Pfeiffer et Grobety Chabre Lautrou (fig 9).
•
Comme nous venons de
le voir, la FEO permet le contrôle du plan d'occlusion.
•
Par ailleurs, le
choix de la combinaison activateur - FEO peut résulter d'une volonté
d'accroître l'action de freinage de la croissance maxillaire, cette action est
proportionnelle à l'intensité de la traction élastique.
•
Cette action
prédominante au maxillaire est indiquée quand la classe II est à prédominance
maxillaire, ou bien mixte avec un schéma de croissance mandibulaire peu
favorable (rotation postérieure légère).
•
La direction de la
traction sera haute avec un appui crânien par l'intermédiaire d'un casque
occipitopariétal.
•
Cas n 3
•
Fig 9
•
VariantesActivateurs
propulseurs à butée:
•
Appareil de
Herbst:
•
L'appareil de
Herbst fait partie de ce que Lautrou nomme les " activateurs
propulseurs à butée " qui ont un système de propulsion de la mandibule par
guidage mécanique dans une position fixe (fig 10).
•
Cet appareil consiste
en deux gouttières amovibles Grobety et Pfeiffer [ou scellées, maxillaire
et mandibulaire, sur lesquelles viennent se fixer des bielles de propulsion
obligeant, lors de la fermeture, une antépulsion mandibulaire.
•
Fig 10
•
De part sa
construction, cet appareil peut être porté toute la journée, il permet
l'ouverture buccale et un certain degré de latéralité.
•
La durée de
traitement pour la correction du décalage est ramenée à 6-8 mois, mais on
constate des effets dentoalvéolaires plus marqués avec notamment une
vestibuloversion incisive inférieure marquée (Pancherz Pancherz et Hanson
Amoric .
•
Effets orthopédiques
:
–
stimulation de la
croissance mandibulaire, mais avec tendance à la rotation postérieure ;
–
peu de freinage de la
croissance maxillaire, mais rotation horaire du plan palatin.
•
Effets
orthodontiques :
–
égression et version
coronomésiale des molaires inférieures ;
–
ingression et vestibuloversion
incisive inférieure ;
–
ingression et version
coronodistale des molaires supérieures ;
–
version horaire du
plan d'occlusion ;
–
glissement mésial de
l'arcade dentaire inférieure ;
–
glissement distal de
l'arcade dentaire supérieure.
–
Moment du
traitement :
–
Pancherz
préconise l'utilisation de l'appareil de Herbst en denture permanente au
stade MP3-H ou I de croissance évaluée sur la radiographie du poignet,
c'est-à-dire dans la période après le pic de croissance pubertaire, pour
assurer la stabilité de la correction ;
•
Bielle de
Martine-Tavernier (Kolf) :
•
Elle correspond au
même principe avec une plaque maxillaire et une plaque mandibulaire reliées par
une seule bielle centrale.
•
" Trois
pièces " de Chateau
•
Le principe réside
dans l'utilisation d'une plaque palatine comprenant un arc métallique amovible
de propulsion et d'une plaque mandibulaire renforcée en lingual des incisives
inférieures pour répondre à la butée de l'arc de propulsion.
•
Appareil de Bass
•
La particularité
réside dans l'utilisation de butées de propulsion modulables sans
plaque mandibulaire, c'est un réflexe d'évitement qui permet au patient de
propulser sa mandibule sans se blesser.
•
Activateurs
élastiques ou composites:
•
Sous ce vocable,
Lautrou décrit les activateurs dérivés du Gebissformer de Bimler
.Ils permettent une liberté de mouvement en propulsion du fait de leur
flexibilité, de leur élasticité ou de la conception de leur dispositifs de
propulsion. Les modèles les plus actuels de ces appareils sont le régulateur de
fonction de Frankel [(fig 11) et le Foma II de Vardimon
(magnétique).
•
IndicationsÉtiologie
:
•
Le décalage squelettique de classe
II peut résulter d'un défaut de programmation génétique, soit par excès de développement
maxillaire et/ou insuffisance de développement mandibulaire, soit par
malformation mandibulaire congénitale.
•
Dans ces cas d'origine héréditaire ou
congénitale, la sollicitation de la croissance est vouée à l'échec puisque ce
sont les mécanismes de croissance, eux-mêmes, qui sont pathologique et l'on
peut parler de dysmorphie.
•
Le traitement ne peut
se faire que par compensation dentaire ou chirurgie orthognathique.
•
Le décalage
squelettique peut être la conséquence d'une dysfonction ou parafonction
(succion, déglutition atypique, respiration buccale, défaut musculaire...).
•
Dans ces cas de
rétrognathie mandibulaire secondaire où l'on peut parler de dysmorphose,
l'association de la correction de l'étiologie et la stimulation de la
croissance mandibulaire par activateur doit donner d'excellents résultats.
•
Activateur de classe III
d'Andresen (cas no 4):
•
Description:
•
L'activateur
correspond à un monobloc de
•
résine construit en rétropulsion forcée,
•
auquel il a été ajouté un arc d'Eschler qui
•
contrôle la rétropulsion forcée (fig
12).
•
Fig 12
•
Mode d'action:
•
La position de
rétropulsion forcée bloque la croissance mandibulaire par
diminution de l'activité des ptérygoïdiens latéraux (fig 13).
•
Cette position de
rétropulsion forcée permet de retransmettre, au maxillaire, les forces de
contraction des muscles élévateurs ainsi que le potentiel de croissance
mandibulaire, le maxillaire se trouve donc stimulé dans sa croissance
postéroantérieure.
•
Il en résulte une
action orthopédique conjuguée :
•
freinage de la
croissance mandibulaire ;
•
stimulation de la
croissance maxillaire sagittale.
•
Il existe aussi une
action orthodontique (effet de tiroir) :
•
l'arcade mandibulaire
dans son ensemble à tendance à se verser distalement avec linguoversion
incisive ;
•
l'arcade maxillaire,
dans son ensemble, à tendance à se verser mésialement avec vestibuloversion
incisive.
•
Fig 13
•
Mode
d'utilisation:
•
Contrairement aux activateurs
de classe II, où la liberté de réglage est importante (de la valeur de la
quantité de propulsion et de la quantité d'ouverture), les possibilités de
réglage sont limitées à la quantité d'ouverture.
•
La quantité de
rétropulsion vraie ne varie guère que de 1 à 2 mm, une fois corrigé le
proglissement qui peut participer au décalage de classe III.
•
En revanche, il
faudra veiller à englober les canines et les incisives par l'arc d'Eschler, et
surveiller l'évolution de la correction. L'objectif étant de contrôler la
croissance squelettique, si l'action de l'activateur se résume à la version
linguale des incisives et des canines, c'est-à-dire à une compensation dentaire
; il faudra alors arrêter le traitement, reconsidérer l'étiologie de la
dysmorphose et dans les cas de croissance héréditaire à type de prognathie
mandibulaire, ou de déviation de croissance primaire de type hypercondylie ; il
nous restera à surveiller la croissance et à prévoir une correction en fin de
croissance par chirurgie orthognathique.
•
Indications :
•
L'indication princeps
est la prognathie mandibulaire secondaire, notamment à une antépulsion
linguale.
•
La correction
réciproque et concomitante de la déglutition et de la respiration, avec le blocage
transitoire de la croissance mandibulaire et le transfert de stimulation de
croissance maxillaire, doit permettre de rompre la chaîne pathologique, de
rééquilibrer le squelette et de retrouver une harmonie d'occlusion dentaire et
de croissance maxillomandibulaire.
•
Activateurs
souples : Elasto-Osamu II (cas no 5)
•
Dérivés des appareils de
finitions de type tooth-positionner, ces gouttières bimaxillaires en
élastomère à mémoire de forme permettent de modifier concomitamment la
croissance maxillomandibulaire, la forme des arcades et l'alignement dentaire
(Rollet Guezenec
•
•
Il ne faut pas rêver, en
orthopédie dentofaciale, il est rare voire impossible de résoudre tous les
problèmes en même temps et surtout avec un seul appareil.
•
Dans certains cas où la
pathologie de forme d'arcade, d'alignement dentaire et de décalage est peu
importante, il est possible de réaliser conjointement le traitement
orthopédique et le traitement orthodontique permettant l'obtention de la
correction squelettique, avec le rétablissement d'une occlusion fonctionnelle (fig
14).
•
Cas no 5
•
Fig 14
•
Mode d'action et
mode d'utilisation:
•
Effets
orthodontiques:
•
Tous les mouvements
orthodontiques conventionnels peuvent être réalisés dans la limite d'une
amplitude de 2 à 4 mm (égression, ingression, vestibuloversion,
•
linguoversion,
torque..). Seules les rotations dentaires restent difficiles à corriger, en
particulier au niveau des canines pour lesquelles la gouttière a peu de prise,
de part la forme conoïde de la canine.
•
Les modifications de
forme d'arcadesont un des avantages indéniables de ce type d'appareil
permettant de faciliter la coordination des arcades dans les cas de décalage.
•
Effets
orthopédiques:
•
Dans les classes II,
la construction de l'appareil se fera en propulsion comme pour un activateur
classique, le montage systématique sur articulateur Sam2 permet de mieux
contrôler la croissance mandibulaire. Pour le contrôle vertical et l'action
orthopédique sur le maxillaire, on adjoindra une force extraorale suivant les
mêmes principes que pour les activateurs.
•
Ce concept d'action
globale (orthopédique et orthodontique) permettant éventuellement d'éviter
l'utilisation d'un appareil multibague est très intéressant, mais présente des
inconvénients. Le plus difficile est d'extrapoler (un peu comme dans les
traitements en lingual) les réactions non désirées, ce qui oblige à établir une
prescription lors de la construction du set-up qui intègre des sur-corrections
aussi bien verticales que transversales et sagittales.
•
Lorsque l'appareil
est construit, il n'y a plus guère de modifications possibles, compte tenu du
coût élevé de l'appareil, cela représente son principal défaut.
•
Forces extraorales
•
Forces extraorales
sur gouttière (cas no 6)
•
Description
•
Ce sont des forces
extraorales dont l'arc interne est noyé dans une gouttière de résine réalisée
sur l'arcade maxillaire.
•
Cette gouttière
englobe toute l'arcade maxillaire et permet donc d'appliquer une force
orthopédique à l'ensemble de l'arcade maxillaire
•
(fig 15).
•
Cas no 6
•
Fig 15
•
Mode d'action:
•
Ce type
d'appareillage permet un freinage important de la croissance sagittale du
maxillaire (Thurow.Philippe Bery ).
•
Il permet, en outre, en raison de la traction
haute et oblique, de contrôler parfaitement l'orientation du maxillaire et du
plan occlusal.
•
Il existe des effets
orthodontiques :
•
recul en masse de
l'arcade maxillaire avec linguoversion incisive ;
•
Paradoxaleme
•
nt, un mouvement
distal de l'arcade mandibulaire (Salvadori).
•
Mode
d'utilisationContrôle sagittal :
•
Pour éviter une trop
grande palatoversion des incisives maxillaires, il est indispensable que la
résine recouvre plus de la moitié de la face vestibulaire des incisives.
•
Contrôle vertical:
•
Nous allons reprendre
les principes de Teuscher parfaitement argumenté par Chabre
•
- Rappels de
biomécanique.
•
Lorsque l'on applique
une force sur un solide, le résultat obtenu est différent selon que la ligne
d'action de cette force passe ou non par le centre de résistance du solide :
•
si elle passe par son
centre de résistance, le solide se déplace en translation ;
•
si elle passe à
distance du centre de résistance, il y a création d'un moment entraînant un
déplacement associé à une bascule du solide.
•
Cette bascule se fera
dans un sens ou dans l'autre, selon les rapports existants entre la ligne
d'action de la force, la direction de cette force et le centre de résistance du
solide considéré.
•
Chaque élément
possède son propre centre de résistance (CR)
•
Au niveau de la face,
Teuscher considère (fig 16) :
•
un CR
alvéolodentaire, intéressant l'arcade dentaire, et situé approximativement
entre les premières et les secondes prémolaires, au niveau du tiers apical ;
•
un CR maxillaire
situé au niveau de la suture zygomaticomaxillaire.
•
fig16
•
Les forces exercées
par l'appareil extraoral seront représentées par un vecteur. Selon que ce
dernier passera au-dessus, au-dessous ou par le centre de résistance de
l'élément considéré, il y aura création d'un moment positif, négatif ou nul,
qui sera à l'origine d'une bascule de cet élément dans le sens des aiguilles
d'une montre (moment horaire), en sens contraire (moment antihoraire), ou d'une
absence de bascule.
•
- Applications.
•
En partant de ces
données, et selon les objectifs thérapeutiques fixés, les branches externes de
l'arc facial feront l'objet de réglages différents.
•
Trois cas de figure
peuvent être envisagés :
•
branches externes
basses (fig 17) :
•
Fig 17
•
: le vecteur de
forces déterminé par la traction haute passe sous les deux centres de
résistance et amplifie le vecteur de bascule horaire.
•
•
Il s'ensuivra une
bascule horaire des plans palatin et occlusal avec descente de leur partie
antérieure et maintien, voire remontée, de leur partie postérieure, ce qui se
traduira par une augmentation du recouvrement incisif et la diminution de la
•
hauteur faciale postérieure.
Ce type de bascule est à rechercher dans les mésofaciaux, pseudohyperdivergents
et dolichofaciaux avec béance incisive. De plus, la rotation antérieure qui
accompagne cette phase thérapeutique permet l'avancée du pogonion. Cela sera,
en revanche, à éviter dans les cas brachyfaciaux avec supraclusion incisive ;
•
branches externes
moyennes (fig 18)
•
Fig 18
•
Le vecteur de force,
déterminé par la traction haute, passe au-dessus du centre de résistance alvéolodentaire
et au-dessous du centre de résistance du maxillaire. Il s'ensuivra une bascule
horaire du plan palatin (moindre que la précédente) et une bascule antihoraire
du plan d'occlusion. Cela se traduira cliniquement par une réduction du
recouvrement incisif et une faible augmentation de la hauteur faciale
postérieure, égale ou légèrement moindre que celle observée lors de la
croissance seule. Ce contrôle vertical postérieur s'accompagne du maintien de
la direction générale de la croissance faciale du sujet. Ce réglage trouvera
son indication dans le cas présentant une supraclusion incisive modérée avec un
type facial mésodivergent ou faiblement hypodivergent ;
•
Fig 19
•
: le vecteur de
forces déterminé par la traction haute
•
passera au-dessus des
centres de résistance du maxillaire
•
et de la zone
alvéolodentaire. Il s'ensuivra une bascule antihoraire des plans palatin et
occlusal, avec descente de
•
leur partie
postérieure et remontée de leur partie
•
antérieure. Ce qui se
traduira par une correction
•
importante du recouvrement incisif et une
augmentation
•
importante de la
hauteur faciale postérieure qui favorise
•
une rotation
mandibulaire postérieure. Ce réglage
•
s'appliquera aux cas
brachyfaciaux, avec forte
•
supraclusion
incisive, les problèmes verticaux l'emportant
•
sur les problèmes
horizontaux.
•
Contrôle
transversal:
•
L'adjonction d'un
vérin dans la gouttière maxillaire permettra d'obtenir
•
une expansion
transversale.
•
Indications:
•
Ce type d'appareillage doit être utilisé
préférentiellement dans les cas :
•
classe II
squelettique secondaire d'origine maxillaire ;
•
mésodivergents ou
hypodivergents ;
•
sans dysharmonie
dentomaxillaire (DDM) ;
•
possèdent un axe
incisif supérieur correct ou vestibulé ;
•
avec une bonne
position ou même une légère
•
vestibuloversion des
incisives mandibulaires.
•
Masque de Delaire
sur gouttière (cas no 7):
•
:Description:
•
Le plus souvent, le
masque de Delaire est utilisé avec un ancrage buccal fixe
Verdon mais celui-ci peut être remplacé par une gouttière englobant toute
l'arcade maxillaire dans son ensemble et comportant des crochets de traction
inclus dans la résine en distal des incisives latérales Petit (fig 20).
•
Cas no 7
•
Fig 20
•
Mode d'action:
Ce type d'appareil permet de solliciter la croissance antérieure du
maxillaire avec un mouvement de rotation antérieure (fig 21).
•
De part l'appui mentonnier,
il existe un certain effet de freinage de la croissance mandibulaire.
•
Il existe des effets orthodontiques
: avancée en masse de l'arcade maxillaire avec vestibuloversion incisive.
•
Mode
d'utilisationContrôle vertical:
•
Comme dans toute
utilisation de force extraorale, le type
•
de bascule du plan
palatin, et du plan d'occlusion, dépend
•
de la direction de
traction avec les élastiques ou les
•
modules de traction
extraoraux, par rapport au centre de
•
résistance maxillaire
et au centre de résistance de l'arcade
•
alvéolaire ; les
principes de Teuscher s'appliquent ici avec
•
un point d'application
antérieur et une direction antérieure.
•
Contrôle transversal :
•
Il est possible
d'utiliser préalablement ou
•
conjointement un
disjoncteur noyé dans la gouttière.
•
IndicationsCe type
d'appareillage doit être utilisé
•
préférentiellement
dans les cas de classe III par
•
rétrognathie
maxillaire secondaire.
•
Dans le cas de fente
palatine avec convergence des
•
fragments, il vaudra
mieux utiliser un ancrage fixe indépendant, sur chacun des fragments.
•
Appareils
amovibles de rééducation :
•
Enveloppe linguale
nocturne (cas no 8):
•
Bonnet propose un appareil appelé
enveloppe linguale nocturne (ELN) pour éduquer la langue vers une motricité
" secondaire " qui s'adapte au cadre anatomique précorrigé. La langue
devient alors l'appareil orthopédique naturel de la cavité buccale et de la
face.
•
La mise en place de
l'ELN réalise une précorrection de l'espace de fonctionnement lingual, agissant
directement sur les fonctions : la langue modifie sa motricité. L'évolution
sensorimotrice ainsi suscité est à l'origine des modifications de la posture,
de la fonction, et finalement du volume apparent de la langue. La normalisation
morphogénétique des structures se produit secondairement et spontanément.
•
Cas no 8
•
Description (fig
22 et 23) :
•
L'ouverture sélective
antérieure réalise pour la langue une cible tactile, palatine antérieure, et
sagittale médiane, papillaire, rétro-incisive. Elle lui assure un premier point
d'appui solide de déglutition secondaire.
•
Le toboggan antérieur
bloque la route motrice linguale antérieure par privation du contact avec les
lèvres. Le verrouillage buccal antérieur n'est plus assuré par la langue mais
par les lèvres, permettant une élongation labiale et encourageant une
ventilation nasale.
•
Les parois latérales
du tunnel bloquent la route motrice linguale latérale par privation de
l'environnement tactile jugal.
•
Fig 22
•
fig 23
•
Mode d'action :
•
Les dysfonctions
linguales, aussi bien en posture qu'en fonction, aggravent ou établissent un
grand nombre de dysmorphoses avec un retentissement aussi bien sagittal que
vertical et transversal. L'ELN, de part sa fonction de remparts pour les
conduites motrices inadaptées, permet de faire cesser les forces déformantes.
•
Si l'ELN a pour
vocation de permettre le redémarrage, puis l'adaptation plastique du "
programme câblé moteur inné " de déglutition secondaire, il a la capacité,
par son architecture (à distance des procès alvéolaires) et sa limitation de
durée de port, à autoriser les corrections morphologiques secondaires aux normalisation
fonctionnelles posturales.
•
Mode d'utilisation
:
•
L'utilisation de
l'ELN ne pose pas de problème particulier, si ce n'est l'obligation de
respecter une finesse de l'épaisseur des parois ainsi qu'un parfais poli de la
résine.
•
Il est en revanche
assez difficile de contrôler l'expansion naturelle de l'arcade maxillaire,
permise par la reposturation linguale haute active diurne ; cela oblige à
concevoir des crochets de stabilisation évolutifs dans le sens transversal ou
bien d'adjoindre un vérin très fin pour accompagner cette expansion.
•
Indications :
•
L'ELN est indiqué
dans toutes les dysmorphoses d'origine linguale, car il agit en tant que
rééducateur fonctionnel, ou prérééducateur fonctionnel, et correcteur
dentoalvéolosquelettique par la suppression des forces malformatives.
•
L'ELN constitue le
traitement précoce de certains syndromes prognathiques secondaires, et la
contention fonctionnelle idéale de l'" après masque " de Delaire.
•
L'activateur
représente aussi un outil biomécanique de rééducation fonctionnelle, dès lors
qu'on libère la zone d'appui linguale en rétro-incisif, comme le préconisent
Benauwt et Lorette ,et Lautrou , " c'est une sorte d'enveloppe
linguale comme celle de Bonnet s'il a été conçu pour cela ".
•
Grille antilangue (GAL),
grille antipouce (GAP):
•
Ces types d'appareillages luttent
directement contre l'effet de la dysfonction (langue) ou de la parafonction
(pouce), et permettent de modifier les réflexes et de faciliter une rééducation
après amélioration de l'environnement dentaire.
•
Ces types d'appareils
de coercition sont utilisés en ultime recours, car l'ELN, la rééducation ou
l'abord psychologique de l'arrêt de la succion du pouce sont plus efficaces.
•
Si l'on considère
donc que l'indication réside dans une insuffisance de maturité linguale et/ou
psychologique, il devient évident que l'appareillage fixe (GAL, GAP) doit être
préféré à l'appareillage amovible, dont le port est plus aléatoire surtout chez
ce type de sujet.
•
Rampe à langue
Salagnac :
•
Dans les cas de classe III, notamment
après traction par masque de Delaire, il est important de contrôler la position
linguale et de libérer la mandibule de toute sollicitation de croissance
antérieure pour transférer toutes les forces sagittales et transversales
linguales sur le maxillaire.
•
Cela peut être obtenu
par le biais d'un ELN, ou pour libérer la cavité buccale et permettre un
maximum d'expression maxillaire, on peut construire une plaque mandibulaire
avec une très forte épaisseur de résine qui empêche la langue de se loger dans
l'arcade mandibulaire.
•
Conclusion
•
Il est impossible de
réaliser un catalogue exhaustif de tous les appareils amovibles à actions
orthopédique et orthodontique qui foisonnent dans la littérature, mais nous
avons voulu décrire quelques grandes lignes thérapeutiques.
•
Chaque appareil
comporte ses actions et réactions individuelles, et ses indications propres,
pour autant nous pensons qu'il est plus important de concevoir un "
concept thérapeutique précoce " plutôt que de s'attarder à décrire des
systèmes mécaniques.
•
Plus que l'appareil,
c'est la maîtrise du praticien, vis-à-vis de l'évaluation des éléments
diagnostiques et de l'évaluation des potentiels et direction de croissance, qui
génère la réalité et la qualité des résultats.
•
Il vaut mieux
acquérir empiriquement les subtilités
•
de réglage de tel ou
tel appareil plutôt que de vouloir
•
les utiliser tous, en ayant pour but de
parfaitement
•
les sélectionner
suivant leurs indications. Il ont
•
sensiblement les
mêmes pouvoirs correcteurs, car le
•
corps humain ne réagit pas à la demande, il se
•
remodèle en fonction
des réactions de croissance.
•
Dans certains cas de
classe II, il peut arriver que l'on
•
ait plus de freinage
de croissance maxillaire avec un
•
activateur que de
croissance mandibulaire, et
•
inversement dans
certains cas de traitement avec
•
une FEO sur
gouttière.
•
Il faut savoir rester
modeste et réussir à s'immiscer dans la croissance du patient pour en tirer la
quintessence.
•
Biblio graphie
:
•
E M C 2006
