La therapetique orthopédique

La therapetique orthopédique

•         

LE PLAN

•          I.             Introduction      3

•          II.           Rappels de croissance  3

•          II.1         Les sites de croissance 3

•          II.2         Facteurs influençant la croissance         4

•          II.3         Rythmes de croissance : courbe de BJORK lll definition therapetique orthopédique

•          Activateurs rigides

•          Activateurs souples : Elasto-Osamu

•          Forces extraorales

•          Appareils amovibles de rééducation

•          Conclusion

•          INTRODUCTION

•          Les appareils amovibles ont représenté pendant longtemps le moteur des thérapeutiques d'orthopédie dentofaciale. La mise au point des appareillages fixes de type multibague et l'évolution des techniques de collage auraient pu rendre les appareils amovibles obsolètes. Au contraire, nous assistons à l'heure actuelle à une intégration de plus en plus affinée des deux types d'appareils dans les différentes phases de traitement avec, dans certains cas, l'utilisation de systèmes mixtes fixes et amovibles.

•          Le traitement orthopédique a pour but la correction du décalage squelettique par action sur la croissance grâce à la stimulation de croissance, ou au freinage de croissance, réalisé par l'intermédiaire de l'appareil orthopédique amovible. Il est, à l'évidence, impossible d'avoir une action contrôlée des déplacements dentaires avec les appareillages amovibles.

•          Rappels de croissance

•          hérédité et l'environnement fonctionnel sont responsables de la croissance maxillo-faciale ;

•          la quantité de croissance est déterminée génétiquement ;

•          la direction de croissance peut-être influencée par des thérapeutiques adaptées.

•          Les sites de croissance

•          Le maxillaire

•          la capsule nasale pousse le maxillaire en bas et en avant ;

•          La mandibule

•          croissance par des phénomènes condyliens, par apposition-résorption ;

•          en longueur : apposition-résorption au niveau ramus et menton ;

•          en hauteur : croissance condylienne, apposition aux bords inférieurs ;

•          en largeur : par la divergence des hémi-mandibules.

–        Facteurs influençant la croissance

•          la croissance de la base du crâne influence la position mandibulaire ;

•          la capsule nasale et le septum nasal pousse le maxillaire en avant ;

•          action morphogénétique des tissus mous (matrice fonctionnelle) :

•          les tissus mous sont sous dépendance du système nerveux :

–        ils influencent les bases osseuses :

•          la mandibule : poussée directe antéro-postérieure de la langue. L'augmentation de l'activité du ptérygoïdien externe entraîne augmentation de la croissance condylienne ;

•          le maxillaire : la langue modèle la voûte palatine.

–        influence au niveau du système alvéolo-dentaire :

•          les procès alvéolaires et les dents sont situées dans un couloir notre dont ils subissent l'action morphogénétique au repos et lors des fonctions.

–        Rythmes de croissance : courbe de BJORK

•          Principe d'action des thérapeutiques fonctionnelles

–        Principe de base

•          modifier les CNM anormaux et continuer à normaliser des fonctions pour modifier la forme ;

•          restaurer un environnement fonctionnel physiologique : occlusion labiale, augmentation de volume de la boîte la langue par avancée mandibulaire. Respiration nasale ;

•          supprimer les interpositions pathologiques (lèvres, langue, joues, doigts).

•          DEFINITION DE LA THERAPETIQUE ORTHOPEDIQUE :

•          C’est l’ensemble des moyens qui sont mis a notre disposition a fin de traite les anomalies des bases osseuses c a d les anomalies orthopédique toute foie cette therapetique est quelque fois limite par quelque facteurs on compte  parmi les plus important l’age

•          Activateurs rigides

•          L'appareil de référence est le Monobloc de Robin  qui correspond à un bloc de résine autopolymérisable épousant la partie interne du maxillaire et de la mandibule et construit en propulsion.

•          Activateur de classe II d'Andresen :(cas no 1 et 2)L'activateur d'Andresen   représente la variante la plus simple du Monobloc de Robin et son action a été bien codifiée par Salvadori  

•          Il faut savoir qu'il doit bien exister une centaine de variantes évoluant selon l'idée de rendre l'appareil moins rigide, et de mettre en place des écrans correcteurs des dysfonctions et stimulateurs de croissance périostée (Bimler  [Balters  [Frankel

•          Description:

•          L'activateur correspond à un monobloc de résine (construit à partir d'une position de propulsion mandibulaire), auquel on a ajouté un bandeau vestibulaire et un vérin d'expansion transversale (fig 1).

•          L'appareil doit être lâche dans la cavité buccale. Sa facilité de construction, sa robustesse et sa fiabilité, de part sa simplicité, sont les qualités qui ont permis de populariser cet appareil.

•          Fig 1

•          Mode d’action

•          L'appareil d'Andresen est utilisé généralement en hyperpropulsion. Ses effets sont à la fois orthopédiques et orthodontiques.

•          La position en propulsion provoque une contraction des muscles ptérygoïdiens latéraux, ce qui stimule l'activité des centres de croissance mandibulaires (Petrovic  Mac Namara  [Cette position en propulsion entraîne également une mise en tension des muscles rétropulseurs qui exercent une force inverse de recul mandibulaire. Par l'intermédiaire de l'activateur, le maxillaire subit cet effet de recul et il est freiné dans sa croissance sagittale (fig 2).

•          Il en résulte donc une action orthopédique conjuguée :

•          stimulation de la croissance mandibulaire ;

•          freinage de la croissance maxillaire sagittale.

•          Il existe aussi une action orthodontique (effet de tiroir) :

•          l'arcade maxillaire, dans son ensemble a tendance à se verser distalement avec linguoversion des incisives ;

•          l'arcade mandibulaire, dans son ensemble, a tendance à se verser mésialement avec vestibuloversion des incisives.

•          Fig 2

•          Mode d'utilisation Contrôle dans le sens sagittal :

•          L'effet de tiroir au niveau des arcades dentaires peut être indiqué dans les cas de grand décalage dentaire avec léger décalage squelettique.

•          L'effet de tiroir peut aussi, en raison de la compensation dentoalvéolaire qu'il entraîne, entraver la correction réelle du décalage osseux dans les cas de grand décalage squelettique.

•          Le contrôle de la linguoversion incisive supérieure peut se faire par le biais d'un ressort rétro-insicif de type Schwartz, ou par le recouvrement total de la face vestibulaire des incisives par de la résine.

•          Le contrôle de la vestibuloversion incisive inférieure, conséquence du glissement mésial de toute l'arcade, est plus difficile à éviter. Un simple retour de la résine sur la face vestibulaire de ces dents ne suffit pas, mais il est possible de modérer ce glissement de l'arcade mandibulaire de deux façons :

•          la première consiste à construire l'appareil avec une propulsion modérée (pour diminuer la sollicitation des rétropulseurs), mais d'augmenter la hauteur de l'interposition de résine entre les arcades pour compenser et assurer une sollicitation suffisante des ptérygoïdiens latéraux ;

•          la seconde manière consiste à minorer ou annuler les appuis sur l'arcade dentaire mandibulaire comme le suggèrent Pfeiffer et Grobety  grâce à l'utilisation d'ailettes de résine latérales les plus profondes possible pour que la propulsion soit assurée par le réflexe d'évitement dont parle Bass Cependant, cela rend la tolérance à l'appareil plus délicate.

•          Contrôle dans le sens verticalLe :

•          contrôle du plan d'occlusion est un facteur essentiel de réussite et de stabilité.

•          La force de rétropulsion exercée par l'activateur sur le maxillaire provoque une bascule horaire du plan palatin et du plan d'occlusion.

•          Cette bascule horaire est favorable dans les cas pseudohyperdivergents, notamment quand il existe une béance incisive. La bascule horaire favorise la rotation antérieure de la mandibule et la correction du décalage sagittal (fig 4).

•          Dans ce type de cas, il faut utiliser une forte interposition de résine au niveau des molaires pour empêcher l'égression naturelle et, en revanche, décharger l'appareil au niveau des bords libres incisifs pour faciliter leur égression (fig 5).

•          Fig 4 et 5

•          Au contraire, dans les cas mésodivergents et hypodivergents, il est impératif d'empêcher cette bascule afin d'éviter un excès de recouvrement antérieur (fig 6).

•          Cet excès de recouvrement peut être compensé par la décharge de l'interposition de résine au niveau molaire pour faciliter leur égression mais cela se traduit par une rotation postérieure de la mandibule qui contrarie la correction du décalage sagittal (fig 7).

•          Le moyen de contrôle du plan palatin, comme le préconise Chabre  est d'intégrer une force extraorale (FEO) à traction haute et antérieure. Cette FEO contrôle le plan palatin, bloque l'égression naturelle des incisives maxillaires, à condition que l'on recouvre de résine leur bord libre. On peut alors meuler la résine postérieure pour laisser égresser les molaires.

•          Fig 6 et 7

•          Contrôle dans le sens transversal :  Il faut éviter une bascule transversale du plan d'occlusion nuisible pour l'équilibre condylien.

•          Il est donc indispensable en cas de décharge pour libérer l'égression molaire d'effectuer des meulages symétriques au niveau des secteurs latéraux

•          Une expansion transversale du maxillaire est presque toujours nécessaire, de part l'adaptation de compensation des arcades dentaires dans le sens transversal.

•          Soit l'expansion transversale sera faite préalablement par le biais d'un Quad'helix (par exemple), soit l'activateur sera muni d'un vérin médian.

•          Afin d'assurer une expansion transversale au maxillaire uniquement, il faut soit construire des ailettes verticales suffisamment épaisses pour être meulées progressivement, soit construire ces ailettes à distance des procès alvéolaires dès le départ.

•          Force extraorale sur activateur (cas no 3):

•          Cette combinaison est fréquemment utilisée (Pfeiffer et Grobety Chabre Lautrou  (fig 9).

•          Comme nous venons de le voir, la FEO permet le contrôle du plan d'occlusion.

•          Par ailleurs, le choix de la combinaison activateur - FEO peut résulter d'une volonté d'accroître l'action de freinage de la croissance maxillaire, cette action est proportionnelle à l'intensité de la traction élastique.

•          Cette action prédominante au maxillaire est indiquée quand la classe II est à prédominance maxillaire, ou bien mixte avec un schéma de croissance mandibulaire peu favorable (rotation postérieure légère).

•          La direction de la traction sera haute avec un appui crânien par l'intermédiaire d'un casque occipitopariétal.

•          Cas n 3

•          Fig 9

•          VariantesActivateurs propulseurs à butée:

•          Appareil de Herbst:

•          L'appareil de Herbst fait partie de ce que Lautrou nomme les " activateurs propulseurs à butée " qui ont un système de propulsion de la mandibule par guidage mécanique dans une position fixe (fig 10).

•          Cet appareil consiste en deux gouttières amovibles Grobety et Pfeiffer  [ou scellées, maxillaire et mandibulaire, sur lesquelles viennent se fixer des bielles de propulsion obligeant, lors de la fermeture, une antépulsion mandibulaire.

•          Fig 10

•          De part sa construction, cet appareil peut être porté toute la journée, il permet l'ouverture buccale et un certain degré de latéralité.

•          La durée de traitement pour la correction du décalage est ramenée à 6-8 mois, mais on constate des effets dentoalvéolaires plus marqués avec notamment une vestibuloversion incisive inférieure marquée (Pancherz  Pancherz et Hanson  Amoric  .

•          Effets orthopédiques :

–        stimulation de la croissance mandibulaire, mais avec tendance à la rotation postérieure ;

–        peu de freinage de la croissance maxillaire, mais rotation horaire du plan palatin.

•          Effets orthodontiques :

–        égression et version coronomésiale des molaires inférieures ;

–        ingression et vestibuloversion incisive inférieure ;

–        ingression et version coronodistale des molaires supérieures ;

–        version horaire du plan d'occlusion ;

–        glissement mésial de l'arcade dentaire inférieure ;

–        glissement distal de l'arcade dentaire supérieure.

–        Moment du traitement :

–        Pancherz  préconise l'utilisation de l'appareil de Herbst en denture permanente au stade MP3-H ou I de croissance évaluée sur la radiographie du poignet, c'est-à-dire dans la période après le pic de croissance pubertaire, pour assurer la stabilité de la correction ;

•          Bielle de Martine-Tavernier (Kolf) : 

•          Elle correspond au même principe avec une plaque maxillaire et une plaque mandibulaire reliées par une seule bielle centrale.

•          " Trois pièces " de Chateau  

•          Le principe réside dans l'utilisation d'une plaque palatine comprenant un arc métallique amovible de propulsion et d'une plaque mandibulaire renforcée en lingual des incisives inférieures pour répondre à la butée de l'arc de propulsion.

•          Appareil de Bass  

•          La particularité réside dans l'utilisation de butées de propulsion modulables sans plaque mandibulaire, c'est un réflexe d'évitement qui permet au patient de propulser sa mandibule sans se blesser.

•          Activateurs élastiques ou composites:

•          Sous ce vocable, Lautrou  décrit les activateurs dérivés du Gebissformer de Bimler  .Ils permettent une liberté de mouvement en propulsion du fait de leur flexibilité, de leur élasticité ou de la conception de leur dispositifs de propulsion. Les modèles les plus actuels de ces appareils sont le régulateur de fonction de Frankel  [(fig 11) et le Foma II de Vardimon   (magnétique).

•          IndicationsÉtiologie :

•           Le décalage squelettique de classe II peut résulter d'un défaut de programmation génétique, soit par excès de développement maxillaire et/ou insuffisance de développement mandibulaire, soit par malformation mandibulaire congénitale.

•           Dans ces cas d'origine héréditaire ou congénitale, la sollicitation de la croissance est vouée à l'échec puisque ce sont les mécanismes de croissance, eux-mêmes, qui sont pathologique et l'on peut parler de dysmorphie.

•          Le traitement ne peut se faire que par compensation dentaire ou chirurgie orthognathique.

•          Le décalage squelettique peut être la conséquence d'une dysfonction ou parafonction (succion, déglutition atypique, respiration buccale, défaut musculaire...).

•          Dans ces cas de rétrognathie mandibulaire secondaire où l'on peut parler de dysmorphose, l'association de la correction de l'étiologie et la stimulation de la croissance mandibulaire par activateur doit donner d'excellents résultats.

•          Activateur de classe III d'Andresen (cas no 4):

•          Description:

•          L'activateur correspond à un monobloc de

•           résine construit en rétropulsion forcée,

•           auquel il a été ajouté un arc d'Eschler qui

•           contrôle la rétropulsion forcée (fig 12).

•          Fig 12

•          Mode d'action:

•          La position de rétropulsion forcée bloque la croissance mandibulaire par diminution de l'activité des ptérygoïdiens latéraux (fig 13).

•          Cette position de rétropulsion forcée permet de retransmettre, au maxillaire, les forces de contraction des muscles élévateurs ainsi que le potentiel de croissance mandibulaire, le maxillaire se trouve donc stimulé dans sa croissance postéroantérieure.

•          Il en résulte une action orthopédique conjuguée :

•          freinage de la croissance mandibulaire ;

•          stimulation de la croissance maxillaire sagittale.

•          Il existe aussi une action orthodontique (effet de tiroir) :

•          l'arcade mandibulaire dans son ensemble à tendance à se verser distalement avec linguoversion incisive ;

•          l'arcade maxillaire, dans son ensemble, à tendance à se verser mésialement avec vestibuloversion incisive.

•          Fig 13

•          Mode d'utilisation:

•          Contrairement aux activateurs de classe II, où la liberté de réglage est importante (de la valeur de la quantité de propulsion et de la quantité d'ouverture), les possibilités de réglage sont limitées à la quantité d'ouverture.

•          La quantité de rétropulsion vraie ne varie guère que de 1 à 2 mm, une fois corrigé le proglissement qui peut participer au décalage de classe III.

•          En revanche, il faudra veiller à englober les canines et les incisives par l'arc d'Eschler, et surveiller l'évolution de la correction. L'objectif étant de contrôler la croissance squelettique, si l'action de l'activateur se résume à la version linguale des incisives et des canines, c'est-à-dire à une compensation dentaire ; il faudra alors arrêter le traitement, reconsidérer l'étiologie de la dysmorphose et dans les cas de croissance héréditaire à type de prognathie mandibulaire, ou de déviation de croissance primaire de type hypercondylie ; il nous restera à surveiller la croissance et à prévoir une correction en fin de croissance par chirurgie orthognathique.

•          Indications :

•          L'indication princeps est la prognathie mandibulaire secondaire, notamment à une antépulsion linguale.

•          La correction réciproque et concomitante de la déglutition et de la respiration, avec le blocage transitoire de la croissance mandibulaire et le transfert de stimulation de croissance maxillaire, doit permettre de rompre la chaîne pathologique, de rééquilibrer le squelette et de retrouver une harmonie d'occlusion dentaire et de croissance maxillomandibulaire.

•          Activateurs souples : Elasto-Osamu II (cas no 5)

•            Dérivés des appareils de finitions de type tooth-positionner, ces gouttières bimaxillaires en élastomère à mémoire de forme permettent de modifier concomitamment la croissance maxillomandibulaire, la forme des arcades et l'alignement dentaire (Rollet  Guezenec

•            

•          Il ne faut pas rêver, en orthopédie dentofaciale, il est rare voire impossible de résoudre tous les problèmes en même temps et surtout avec un seul appareil.

•          Dans certains cas où la pathologie de forme d'arcade, d'alignement dentaire et de décalage est peu importante, il est possible de réaliser conjointement le traitement orthopédique et le traitement orthodontique permettant l'obtention de la correction squelettique, avec le rétablissement d'une occlusion fonctionnelle (fig 14).

•          Cas no 5

•          Fig 14

•          Mode d'action et mode d'utilisation:

•          Effets orthodontiques:

•          Tous les mouvements orthodontiques conventionnels peuvent être réalisés dans la limite d'une amplitude de 2 à 4 mm (égression, ingression, vestibuloversion,

•          linguoversion, torque..). Seules les rotations dentaires restent difficiles à corriger, en particulier au niveau des canines pour lesquelles la gouttière a peu de prise, de part la forme conoïde de la canine.

•          Les modifications de forme d'arcadesont un des avantages indéniables de ce type d'appareil permettant de faciliter la coordination des arcades dans les cas de décalage.

•          Effets orthopédiques:

•          Dans les classes II, la construction de l'appareil se fera en propulsion comme pour un activateur classique, le montage systématique sur articulateur Sam2 permet de mieux contrôler la croissance mandibulaire. Pour le contrôle vertical et l'action orthopédique sur le maxillaire, on adjoindra une force extraorale suivant les mêmes principes que pour les activateurs.

•          Ce concept d'action globale (orthopédique et orthodontique) permettant éventuellement d'éviter l'utilisation d'un appareil multibague est très intéressant, mais présente des inconvénients. Le plus difficile est d'extrapoler (un peu comme dans les traitements en lingual) les réactions non désirées, ce qui oblige à établir une prescription lors de la construction du set-up qui intègre des sur-corrections aussi bien verticales que transversales et sagittales.

•          Lorsque l'appareil est construit, il n'y a plus guère de modifications possibles, compte tenu du coût élevé de l'appareil, cela représente son principal défaut.

•          Forces extraorales

•          Forces extraorales sur gouttière    (cas no 6)

•          Description

•          Ce sont des forces extraorales dont l'arc interne est noyé dans une gouttière de résine réalisée sur l'arcade maxillaire.

•          Cette gouttière englobe toute l'arcade maxillaire et permet donc d'appliquer une force orthopédique à l'ensemble de l'arcade maxillaire

•          (fig 15).

•          Cas no 6

•          Fig 15

•          Mode d'action:

•          Ce type d'appareillage permet un freinage important de la croissance sagittale du maxillaire (Thurow.Philippe  Bery  ).

•           Il permet, en outre, en raison de la traction haute et oblique, de contrôler parfaitement l'orientation du maxillaire et du plan occlusal.

•          Il existe des effets orthodontiques :

•          recul en masse de l'arcade maxillaire avec linguoversion incisive ;

•          Paradoxaleme

•          nt, un mouvement distal de l'arcade mandibulaire (Salvadori).

•          Mode d'utilisationContrôle sagittal :

•          Pour éviter une trop grande palatoversion des incisives maxillaires, il est indispensable que la résine recouvre plus de la moitié de la face vestibulaire des incisives.

•          Contrôle vertical:

•          Nous allons reprendre les principes de Teuscher  parfaitement argumenté par Chabre  

•          - Rappels de biomécanique.

•          Lorsque l'on applique une force sur un solide, le résultat obtenu est différent selon que la ligne d'action de cette force passe ou non par le centre de résistance du solide :

•          si elle passe par son centre de résistance, le solide se déplace en translation ;

•          si elle passe à distance du centre de résistance, il y a création d'un moment entraînant un déplacement associé à une bascule du solide.

•          Cette bascule se fera dans un sens ou dans l'autre, selon les rapports existants entre la ligne d'action de la force, la direction de cette force et le centre de résistance du solide considéré.

•          Chaque élément possède son propre centre de résistance (CR)

•          Au niveau de la face, Teuscher considère (fig 16) :

•          un CR alvéolodentaire, intéressant l'arcade dentaire, et situé approximativement entre les premières et les secondes prémolaires, au niveau du tiers apical ;

•          un CR maxillaire situé au niveau de la suture zygomaticomaxillaire.

•          fig16

•          Les forces exercées par l'appareil extraoral seront représentées par un vecteur. Selon que ce dernier passera au-dessus, au-dessous ou par le centre de résistance de l'élément considéré, il y aura création d'un moment positif, négatif ou nul, qui sera à l'origine d'une bascule de cet élément dans le sens des aiguilles d'une montre (moment horaire), en sens contraire (moment antihoraire), ou d'une absence de bascule.

•          - Applications.

•          En partant de ces données, et selon les objectifs thérapeutiques fixés, les branches externes de l'arc facial feront l'objet de réglages différents.

•          Trois cas de figure peuvent être envisagés :

•          branches externes basses (fig 17) :

•          Fig 17

•          : le vecteur de forces déterminé par la traction haute passe sous les deux centres de résistance et amplifie le vecteur de bascule horaire.

•           

•          Il s'ensuivra une bascule horaire des plans palatin et occlusal avec descente de leur partie antérieure et maintien, voire remontée, de leur partie postérieure, ce qui se traduira par une augmentation du recouvrement incisif et la diminution de la

•          hauteur faciale postérieure. Ce type de bascule est à rechercher dans les mésofaciaux, pseudohyperdivergents et dolichofaciaux avec béance incisive. De plus, la rotation antérieure qui accompagne cette phase thérapeutique permet l'avancée du pogonion. Cela sera, en revanche, à éviter dans les cas brachyfaciaux avec supraclusion incisive ;

•          branches externes moyennes (fig 18)

•          Fig 18

•          Le vecteur de force, déterminé par la traction haute, passe au-dessus du centre de résistance alvéolodentaire et au-dessous du centre de résistance du maxillaire. Il s'ensuivra une bascule horaire du plan palatin (moindre que la précédente) et une bascule antihoraire du plan d'occlusion. Cela se traduira cliniquement par une réduction du recouvrement incisif et une faible augmentation de la hauteur faciale postérieure, égale ou légèrement moindre que celle observée lors de la croissance seule. Ce contrôle vertical postérieur s'accompagne du maintien de la direction générale de la croissance faciale du sujet. Ce réglage trouvera son indication dans le cas présentant une supraclusion incisive modérée avec un type facial mésodivergent ou faiblement hypodivergent ;

•          Fig 19

•          : le vecteur de forces déterminé par la traction haute

•          passera au-dessus des centres de résistance du maxillaire

•          et de la zone alvéolodentaire. Il s'ensuivra une bascule antihoraire des plans palatin et occlusal, avec descente de

•          leur partie postérieure et remontée de leur partie

•          antérieure. Ce qui se traduira par une correction

•           importante du recouvrement incisif et une augmentation

•          importante de la hauteur faciale postérieure qui favorise

•          une rotation mandibulaire postérieure. Ce réglage

•          s'appliquera aux cas brachyfaciaux, avec forte

•          supraclusion incisive, les problèmes verticaux l'emportant

•          sur les problèmes horizontaux.

•          Contrôle transversal:

•          L'adjonction d'un vérin dans la gouttière maxillaire permettra d'obtenir

•          une expansion transversale.

•          Indications:

•           Ce type d'appareillage doit être utilisé préférentiellement dans les cas :

•          classe II squelettique secondaire d'origine maxillaire ;

•          mésodivergents ou hypodivergents ;

•          sans dysharmonie dentomaxillaire (DDM) ;

•          possèdent un axe incisif supérieur correct ou vestibulé ;

•          avec une bonne position ou même une légère

•          vestibuloversion des incisives mandibulaires.

•          Masque de Delaire sur gouttière (cas no 7):

•           :Description:

•          Le plus souvent, le masque de Delaire  est utilisé avec un ancrage buccal fixe Verdon  mais celui-ci peut être remplacé par une gouttière englobant toute l'arcade maxillaire dans son ensemble et comportant des crochets de traction inclus dans la résine en distal des incisives latérales Petit   (fig 20).

•          Cas no 7

•          Fig 20

•          Mode d'action:
Ce type d'appareil permet de solliciter la croissance antérieure du maxillaire avec un mouvement de rotation antérieure (fig 21).

•          De part l'appui mentonnier, il existe un certain effet de freinage de la croissance mandibulaire.

•          Il existe des effets orthodontiques : avancée en masse de l'arcade maxillaire avec vestibuloversion incisive.

•          Mode d'utilisationContrôle vertical:

•          Comme dans toute utilisation de force extraorale, le type

•          de bascule du plan palatin, et du plan d'occlusion, dépend

•          de la direction de traction avec les élastiques ou les

•          modules de traction extraoraux, par rapport au centre de

•          résistance maxillaire et au centre de résistance de l'arcade

•          alvéolaire ; les principes de Teuscher s'appliquent ici avec

•          un point d'application antérieur et une direction antérieure.

•          Contrôle transversal :

•          Il est possible d'utiliser préalablement ou

•          conjointement un disjoncteur noyé dans la gouttière.

•          IndicationsCe type d'appareillage doit être utilisé

•          préférentiellement dans les cas de classe III par

•          rétrognathie maxillaire secondaire.

•          Dans le cas de fente palatine avec convergence des

•          fragments, il vaudra mieux utiliser un ancrage fixe indépendant, sur chacun des fragments.

•          Appareils amovibles de rééducation :

•          Enveloppe linguale nocturne (cas no 8):

•           Bonnet  propose un appareil appelé enveloppe linguale nocturne (ELN) pour éduquer la langue vers une motricité " secondaire " qui s'adapte au cadre anatomique précorrigé. La langue devient alors l'appareil orthopédique naturel de la cavité buccale et de la face.

•          La mise en place de l'ELN réalise une précorrection de l'espace de fonctionnement lingual, agissant directement sur les fonctions : la langue modifie sa motricité. L'évolution sensorimotrice ainsi suscité est à l'origine des modifications de la posture, de la fonction, et finalement du volume apparent de la langue. La normalisation morphogénétique des structures se produit secondairement et spontanément.

•          Cas no 8

•          Description (fig 22 et 23) :

•          L'ouverture sélective antérieure réalise pour la langue une cible tactile, palatine antérieure, et sagittale médiane, papillaire, rétro-incisive. Elle lui assure un premier point d'appui solide de déglutition secondaire.

•          Le toboggan antérieur bloque la route motrice linguale antérieure par privation du contact avec les lèvres. Le verrouillage buccal antérieur n'est plus assuré par la langue mais par les lèvres, permettant une élongation labiale et encourageant une ventilation nasale.

•          Les parois latérales du tunnel bloquent la route motrice linguale latérale par privation de l'environnement tactile jugal.

•          Fig 22

•          fig 23

•          Mode d'action :

•          Les dysfonctions linguales, aussi bien en posture qu'en fonction, aggravent ou établissent un grand nombre de dysmorphoses avec un retentissement aussi bien sagittal que vertical et transversal. L'ELN, de part sa fonction de remparts pour les conduites motrices inadaptées, permet de faire cesser les forces déformantes.

•          Si l'ELN a pour vocation de permettre le redémarrage, puis l'adaptation plastique du " programme câblé moteur inné " de déglutition secondaire, il a la capacité, par son architecture (à distance des procès alvéolaires) et sa limitation de durée de port, à autoriser les corrections morphologiques secondaires aux normalisation fonctionnelles posturales.

•          Mode d'utilisation :

•          L'utilisation de l'ELN ne pose pas de problème particulier, si ce n'est l'obligation de respecter une finesse de l'épaisseur des parois ainsi qu'un parfais poli de la résine.

•          Il est en revanche assez difficile de contrôler l'expansion naturelle de l'arcade maxillaire, permise par la reposturation linguale haute active diurne ; cela oblige à concevoir des crochets de stabilisation évolutifs dans le sens transversal ou bien d'adjoindre un vérin très fin pour accompagner cette expansion.

•          Indications :

•          L'ELN est indiqué dans toutes les dysmorphoses d'origine linguale, car il agit en tant que rééducateur fonctionnel, ou prérééducateur fonctionnel, et correcteur dentoalvéolosquelettique par la suppression des forces malformatives.

•          L'ELN constitue le traitement précoce de certains syndromes prognathiques secondaires, et la contention fonctionnelle idéale de l'" après masque " de Delaire.

•          L'activateur représente aussi un outil biomécanique de rééducation fonctionnelle, dès lors qu'on libère la zone d'appui linguale en rétro-incisif, comme le préconisent Benauwt et Lorette ,et Lautrou , " c'est une sorte d'enveloppe linguale comme celle de Bonnet s'il a été conçu pour cela ".

•          Grille antilangue (GAL), grille antipouce (GAP):

•           Ces types d'appareillages luttent directement contre l'effet de la dysfonction (langue) ou de la parafonction (pouce), et permettent de modifier les réflexes et de faciliter une rééducation après amélioration de l'environnement dentaire.

•          Ces types d'appareils de coercition sont utilisés en ultime recours, car l'ELN, la rééducation ou l'abord psychologique de l'arrêt de la succion du pouce sont plus efficaces.

•          Si l'on considère donc que l'indication réside dans une insuffisance de maturité linguale et/ou psychologique, il devient évident que l'appareillage fixe (GAL, GAP) doit être préféré à l'appareillage amovible, dont le port est plus aléatoire surtout chez ce type de sujet.

•          Rampe à langue Salagnac :

•            Dans les cas de classe III, notamment après traction par masque de Delaire, il est important de contrôler la position linguale et de libérer la mandibule de toute sollicitation de croissance antérieure pour transférer toutes les forces sagittales et transversales linguales sur le maxillaire.

•          Cela peut être obtenu par le biais d'un ELN, ou pour libérer la cavité buccale et permettre un maximum d'expression maxillaire, on peut construire une plaque mandibulaire avec une très forte épaisseur de résine qui empêche la langue de se loger dans l'arcade mandibulaire.

•          Conclusion

•          Il est impossible de réaliser un catalogue exhaustif de tous les appareils amovibles à actions orthopédique et orthodontique qui foisonnent dans la littérature, mais nous avons voulu décrire quelques grandes lignes thérapeutiques.

•          Chaque appareil comporte ses actions et réactions individuelles, et ses indications propres, pour autant nous pensons qu'il est plus important de concevoir un " concept thérapeutique précoce " plutôt que de s'attarder à décrire des systèmes mécaniques.

•          Plus que l'appareil, c'est la maîtrise du praticien, vis-à-vis de l'évaluation des éléments diagnostiques et de l'évaluation des potentiels et direction de croissance, qui génère la réalité et la qualité des résultats.

•          Il vaut mieux acquérir empiriquement les subtilités

•          de réglage de tel ou tel appareil plutôt que de vouloir

•           les utiliser tous, en ayant pour but de parfaitement

•          les sélectionner suivant leurs indications. Il ont

•          sensiblement les mêmes pouvoirs correcteurs, car le

•           corps humain ne réagit pas à la demande, il se

•          remodèle en fonction des réactions de croissance.

•          Dans certains cas de classe II, il peut arriver que l'on

•          ait plus de freinage de croissance maxillaire avec un

•          activateur que de croissance mandibulaire, et

•          inversement dans certains cas de traitement avec

•          une FEO sur gouttière.

•          Il faut savoir rester modeste et réussir à s'immiscer dans la croissance du patient pour en tirer la quintessence.

•          Biblio graphie :

•          E M C 2006